Valores de laboratorio y electrolitos: preguntas de práctica con explicaciones

1Cómo leer un resultado de laboratorio

Un valor de laboratorio significa poco por sí solo. La enfermera lo lee en relación con tres cosas: el rango de referencia, el estado basal y la tendencia del paciente, y el paciente que tiene delante.

Los rangos de referencia de esta lección son valores típicos de adultos de los libros de texto. Cada laboratorio publica sus propios rangos, que dependen de sus métodos y equipos, así que usa siempre el rango impreso en el informe.

Los informes de EE. UU. suelen usar mg/dL y mEq/L; muchos otros países usan mmol/L. Para los iones con una sola carga, como el sodio y el potasio, 1 mEq/L equivale a 1 mmol/L, así que los números son iguales.

Antes de actuar ante un resultado sorprendente, piensa en la muestra: una muestra hemolizada eleva el potasio, y la sangre extraída cerca de una vía IV en marcha da un resultado diluido o contaminado. Un valor crítico se repite en voz alta, se valora al paciente y se informa sin demora al profesional responsable.

2Sodio y potasio

El sodio (unos 135–145 mEq/L) controla el movimiento del agua, por lo que sus problemas se manifiestan en el cerebro.

• Hiponatremia (por debajo de 135): cefalea, náuseas, confusión, convulsiones. Las causas incluyen el SIADH, las tiazidas y el exceso de agua libre. Toma precauciones frente a las convulsiones; en el SIADH, restringe los líquidos. Corrige la hiponatremia crónica despacio para evitar la desmielinización osmótica.
• Hipernatremia (por encima de 145): sed, mucosas secas, inquietud, agitación. Normalmente un déficit de agua, como en la diabetes insípida. Corrígela despacio para evitar el edema cerebral.

El potasio (unos 3,5–5,0 mEq/L) controla la estabilidad eléctrica de las células musculares y cardíacas.

• Hipopotasemia: debilidad, calambres, estreñimiento, ondas T aplanadas y ondas U, arritmias. Aumenta la toxicidad de la digoxina. El potasio IV siempre se diluye, se administra con bomba y nunca en bolo IV; comprueba antes la diuresis.
• Hiperpotasemia: debilidad, hormigueo, ondas T picudas, un QRS ancho y arritmias. El gluconato de calcio protege el corazón; la insulina con glucosa introduce el potasio en las células; los captores, los diuréticos o la diálisis lo eliminan.

3Calcio, magnesio y fosfato

Calcio (total, unos 8,5–10,5 mg/dL, 2,1–2,6 mmol/L). Alrededor del 40 % va unido a la albúmina, así que una albúmina baja reduce el calcio total; ante la duda, comprueba el calcio iónico.

• La hipocalcemia hace que los nervios sean hiperexcitables: hormigueo alrededor de la boca, calambres, signos de Chvostek y de Trousseau, laringoespasmo, un QT largo. Vigílala tras una cirugía de tiroides o paratiroides.
• La hipercalcemia hace lo contrario: “huesos, piedras, quejidos y gemidos” (dolor óseo, cálculos renales, estreñimiento, confusión) y un QT corto. Frecuente en el cáncer; el suero salino IV es el primer tratamiento.

Magnesio (unos 1,3–2,1 mEq/L, 0,65–1,05 mmol/L). Un magnesio bajo causa temblor, reflejos exaltados y torsades de pointes, y mantiene bajo el potasio hasta que se repone. Un magnesio alto, por ejemplo durante una perfusión de sulfato de magnesio, abole los reflejos y enlentece la respiración; el gluconato de calcio es el antídoto.

El fosfato (unos 2,5–4,5 mg/dL, 0,8–1,5 mmol/L) se mueve en sentido opuesto al calcio. Aumenta en la enfermedad renal (los captores se toman con las comidas) y puede desplomarse en el síndrome de realimentación, debilitando los músculos respiratorios.

4Hemograma, coagulación, riñón, hígado y glucosa

• Hemoglobina de unos 12–16 g/dL en las mujeres y 14–18 g/dL en los hombres; baja significa anemia (fatiga, palidez, taquicardia).
• Leucocitos de unos 4,5–11 × 10³/µL. Un recuento absoluto de neutrófilos inferior a 1,5 × 10³/µL es neutropenia; la fiebre entonces es una urgencia.
• Plaquetas de unas 150–400 × 10³/µL. Por debajo de unas 50 × 10³/µL, aplica precauciones frente al sangrado: cepillo de dientes suave, maquinilla eléctrica, sin inyecciones IM.
• INR de aproximadamente 1,0 sin anticoagulantes; objetivo habitual con warfarina 2,0–3,0. El TTPa (o anti-Xa) monitoriza la heparina no fraccionada. La vitamina K revierte la warfarina; la protamina revierte la heparina.
• Riñones: creatinina de unos 0,6–1,2 mg/dL (53–106 µmol/L), BUN de unos 7–20 mg/dL. Si el BUN sube más que la creatinina, sugiere deshidratación.
• Hígado: la ALT y la AST aumentan con la lesión de las células hepáticas; la bilirrubina causa ictericia; una albúmina baja y un INR alto indican mala función hepática.
• Glucosa: en ayunas de unos 70–99 mg/dL (3,9–5,5 mmol/L); trata por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L). La HbA1c refleja unos 2–3 meses; un 6,5 % (48 mmol/mol) o más cumple un criterio diagnóstico de diabetes.
• Corazón: la troponina es el marcador específico de la lesión del músculo cardíaco y se repite a lo largo de horas; el BNP aumenta en la insuficiencia cardíaca.

5Niveles terapéuticos de fármacos

Algunos fármacos tienen un margen estrecho entre el nivel eficaz y el tóxico, por lo que se miden sus niveles en sangre. El valle es el nivel más bajo, extraído justo antes de la siguiente dosis; el pico es el nivel más alto tras una dosis.

• Digoxina: citada habitualmente como 0,5–2,0 ng/mL, a menudo más baja en la insuficiencia cardíaca. La toxicidad causa náuseas, alteraciones visuales y bradicardia, y es más probable con un potasio bajo, incluso con un nivel normal.
• Litio: unos 0,6–1,2 mEq/L. La deshidratación, la ingesta baja de sal, los AINE y las tiazidas elevan el nivel; el temblor grueso, los vómitos y la confusión sugieren toxicidad.
• Vancomicina: el valle se extrae en los 30 minutos previos a la siguiente dosis, aproximadamente. Los niveles altos conllevan riesgo de lesión renal. Muchos hospitales dosifican ahora según el área bajo la curva (AUC), pero la idea del valle sigue enseñándose.
• Fenitoína: unos 10–20 mcg/mL; el nistagmo y la marcha inestable sugieren toxicidad.

Cuando un nivel es demasiado alto, la enfermera suspende la dosis, valora al paciente e informa al prescriptor.

6Un ejemplo resuelto

Interpreta los resultados en orden y decide después qué hacer.

7Errores frecuentes

• Tratar el número en lugar del paciente: un potasio hemolizado necesita repetirse, no un tratamiento de urgencia.
• Fiarse de una primera troponina normal poco después de un dolor torácico; debe repetirse.
• Fiarse de una hemoglobina normal en la primera hora de una hemorragia aguda; baja más tarde.
• Interpretar un calcio total bajo sin comprobar la albúmina.
• Confundir las pruebas: INR para la warfarina, TTPa o anti-Xa para la heparina no fraccionada.
• Olvidar que un nivel de fármaco puede ser “normal” mientras el paciente está intoxicado, como ocurre con la digoxina y el potasio bajo.