Enfermería de salud mental: preguntas de práctica con explicaciones

1La relación terapéutica

En la enfermería de salud mental, la propia relación es un tratamiento. Peplau describe tres fases: orientación (confianza y límites), trabajo (explorar los problemas y practicar nuevas conductas) y terminación (revisar el progreso y cerrar la relación).

Las técnicas terapéuticas ayudan al paciente a hablar:

• Preguntas abiertas: “¿Cómo te has sentido?”
• Reflejo: “Sientes que a nadie le importas.”
• Clarificar, resumir, focalizar y usar el silencio.
• Presentar la realidad: “Yo no oigo las voces, pero veo que te angustian.”

Las respuestas no terapéuticas bloquean la comunicación: la tranquilización falsa (“No te preocupes”), dar consejos, aprobar o desaprobar, cambiar de tema y las preguntas con “por qué”, que ponen al paciente a la defensiva.

La transferencia es cuando el paciente reacciona ante la enfermera como ante alguien de su pasado; la contratransferencia es la reacción emocional de la propia enfermera, que debe tratarse en supervisión.

2Mecanismos de defensa y examen del estado mental

Los mecanismos de defensa protegen frente a la ansiedad, normalmente sin que la persona sea consciente:

• Negación: rechazar aceptar la realidad. Proyección: atribuir a otros los propios sentimientos.
• Desplazamiento: redirigir los sentimientos hacia un objetivo más seguro. Racionalización: una excusa de apariencia lógica.
• Regresión: volver a una etapa anterior. Formación reactiva: mostrar el sentimiento opuesto.
• La represión es inconsciente; la supresión es consciente. La sublimación es una defensa madura.

El examen del estado mental describe al paciente en el momento actual:

• Aspecto, conducta y habla.
• Estado de ánimo (lo que dice el paciente) y afecto (lo que observas: aplanado, embotado, lábil, incongruente).
• Curso del pensamiento: fuga de ideas, tangencialidad, circunstancialidad, asociaciones laxas, asociaciones por asonancia, neologismos.
• Contenido del pensamiento: delirios, obsesiones, ideas suicidas u homicidas.
• Percepción (alucinaciones, ilusiones), cognición, introspección y juicio.

3Los trastornos principales de un vistazo

• Esquizofrenia: síntomas positivos (alucinaciones, delirios, desorganización) y síntomas negativos (abulia, alogia, anhedonia, afecto aplanado). No discutas con los delirios; responde al sentimiento y mantente en la realidad.
• Depresión: ánimo bajo, pérdida de interés, desesperanza. Valora el riesgo de suicidio en cada contacto.
• Manía bipolar: poca necesidad de dormir, grandiosidad, habla presionada. Ofrece un entorno con pocos estímulos, límites firmes y comida que se pueda tomar con las manos.
• Ansiedad y pánico: quédate con el paciente, usa frases cortas y un espacio tranquilo. Descarta causas físicas del dolor torácico.
• TOC: no detengas los rituales de forma brusca. TEPT: técnicas de anclaje durante los flashbacks.
• Trastorno límite de la personalidad: escisión y autolesiones; usa límites coherentes en todo el equipo.
• Trastornos de la conducta alimentaria: vigila el potasio en la bulimia y el síndrome de realimentación en la anorexia.
• Abstinencia de alcohol: temblor a las 6–24 horas, convulsiones a las 12–48 horas, delirium tremens a las 48–96 horas aproximadamente. Benzodiazepinas y tiamina.
• Delirium: agudo y fluctuante, con una causa física. Demencia: gradual.

4Psicofármacos: lo que vigila la enfermera

• ISRS: efecto completo tras varias semanas; vigila las ideas suicidas al inicio del tratamiento, sobre todo en jóvenes.
• IMAO: evitar los alimentos ricos en tiramina. Una cefalea occipital intensa puede ser una crisis hipertensiva. Se necesita un periodo de lavado de unas 2 semanas antes de un ISRS.
• Tricíclicos: efectos anticolinérgicos; la sobredosis causa arritmias y convulsiones.
• Litio: rango estrecho, a menudo citado como 0,6–1,2 mmol/L aproximadamente (los objetivos varían). La deshidratación, la dieta baja en sal, los AINE, las tiazidas y los IECA elevan el nivel. Toma la muestra unas 12 horas después de la dosis; monitoriza la función renal y tiroidea.
• Valproato: hígado, páncreas, embarazo. Carbamazepina: hemograma y piel. Lamotrigina: comunica cualquier erupción.
• Antipsicóticos de primera generación: distonía aguda, acatisia, parkinsonismo, discinesia tardía.
• Antipsicóticos de segunda generación: peso, glucosa y lípidos.
• Clozapina: recuentos regulares de neutrófilos; comunica de inmediato la fiebre o el dolor de garganta; vigila el estreñimiento, la miocarditis y las convulsiones. Dejar de fumar puede elevar su nivel.
• Benzodiazepinas: sedación y dependencia; reducir gradualmente, nunca suspender de forma brusca tras un uso prolongado.

Dos urgencias se confunden con frecuencia. El síndrome neuroléptico maligno se desarrolla a lo largo de días tras un bloqueador de la dopamina, con fiebre, rigidez “en tubo de plomo”, confusión y CK elevada.

El síndrome serotoninérgico comienza en horas tras un cambio serotoninérgico, con agitación, sudoración, hiperreflexia y clonus. En ambos, suspende el fármaco y pide ayuda médica urgente.

5Seguridad, riesgo y legislación

Riesgo de suicidio: pregunta directamente; preguntar no aumenta el riesgo. Explora los pensamientos, el plan, la intención, los medios, el momento, los intentos previos y los factores protectores. Un intento previo es un factor de riesgo importante.

Las señales de alarma incluyen regalar pertenencias, despedirse, una calma repentina tras una depresión profunda y comentarios sobre ser una carga. Los contratos de no suicidio no son fiables; usa planes de seguridad, reduce el acceso a los medios y observa de cerca cuando el riesgo es alto.

Agresividad: detecta los signos tempranos (caminar de un lado a otro, puños cerrados, voz alta) y desescala con calma, manteniendo una distancia segura y una salida. La contención y el aislamiento son el último recurso, con monitorización continua de la respiración y la circulación.

Principios legales y éticos generales (las leyes difieren entre países): la alternativa menos restrictiva, el consentimiento informado y el derecho a retirarlo, la valoración de la capacidad, los derechos de los pacientes ingresados involuntariamente y la confidencialidad, con excepciones cuando hay un riesgo grave para el paciente o para una persona identificable.

6Un ejemplo resuelto

Decide tu siguiente paso antes de abrir cada uno.

7Cómo son las preguntas de examen

• Fácil (términos y datos clave): mecanismos de defensa, estado de ánimo frente a afecto, síntomas de un trastorno, clases de fármacos.
• Media (aplicar los conceptos): elegir la respuesta terapéutica, términos del examen del estado mental, educación sobre el litio, efectos secundarios y monitorización.
• Difícil (casos y análisis): qué paciente primero, qué hallazgo requiere seguimiento inmediato, reconocer una toxicidad o una urgencia por fármacos, y actuar ante el riesgo de suicidio o de violencia dentro de los límites éticos.

En las preguntas difíciles, la seguridad va primero: las urgencias físicas y el riesgo inmediato de daño van antes que los objetivos de comunicación.