Aprende Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renal desde cero
Antes de esto: Fundamentos de enfermería
1Qué abarca este tema
Este tema abarca el cerebro y la médula espinal, las glándulas hormonales y los riñones: ictus, convulsiones, hipertensión intracraneal, lesión de la médula espinal, urgencias diabéticas, trastornos tiroideos y suprarrenales, equilibrio hídrico (SIADH y diabetes insípida), enfermedad renal aguda y crónica y diálisis.
Estos sistemas se controlan entre sí. Un sodio bajo causa convulsiones, una glucosa baja simula un ictus y la insuficiencia renal eleva el potasio. Las preguntas de examen suelen esconder el problema de un sistema dentro de otro.
2Ictus, convulsiones y cerebro lesionado
Reconoce un ictus con FAST: Face (caída de la cara), Arm (debilidad del brazo), Speech (dificultad para hablar), Time (tiempo para pedir ayuda). Comprueba siempre la glucemia, porque la hipoglucemia puede simular un ictus.
La mayoría de los ictus son isquémicos. Una TC descarta primero la hemorragia. La trombólisis IV suele administrarse en las 4,5 horas posteriores al momento en que se vio por última vez bien al paciente, con la presión arterial por debajo de unos 185/110 mmHg. Mantén al paciente en dieta absoluta hasta que se haga una prueba de deglución.
Durante una convulsión: protege de lesiones, cronométrala, no introduzcas nada en la boca y usa después la posición lateral de seguridad. Una convulsión que dura cinco minutos o más es un estatus epiléptico y necesita una benzodiazepina.
Hipertensión intracraneal: el primer signo es un cambio en el nivel de conciencia. La tríada de Cushing (presión arterial en aumento, pulso lento, respiración irregular) es tardía. Mantén la cabeza elevada unos 30° con el cuello recto, evita los esfuerzos y espacia los cuidados.
Lesión de la médula espinal: moviliza al paciente en bloque. Una lesión en C3–C5 amenaza el diafragma. Una lesión en T6 o por encima puede causar shock neurogénico y más tarde disreflexia autonómica, normalmente desencadenada por una vejiga llena.
Autoevaluación ¿Qué cambio es normalmente el primer signo de una presión intracraneal en aumento?
- Bradicardia con hipertensión
- Parada respiratoria
- Pupilas fijas y dilatadas en ambos lados
- Un cambio en el nivel de conciencia
Respuesta: Un cambio en el nivel de conciencia. La corteza es muy sensible a la reducción del flujo sanguíneo, por lo que primero aparecen la inquietud o la somnolencia. Las pupilas fijas, la tríada de Cushing y la parada respiratoria son signos tardíos de herniación.
3Urgencias diabéticas
La hipoglucemia es una glucosa inferior a 4,0 mmol/L (unos 70 mg/dL). Si el paciente puede tragar, administra 15–20 g de hidratos de carbono de acción rápida, vuelve a comprobar tras 10–15 minutos y después administra un hidrato de carbono de acción más prolongada. Si no puede tragar, administra glucagón IM o glucosa IV.
Compara las dos urgencias hiperglucémicas:
- CAD: déficit grave de insulina, sobre todo en la diabetes de tipo 1. Cetonas altas, pH bajo, respiración de Kussmaul, se desarrolla en horas.
- EHH: sobre todo en personas mayores con diabetes de tipo 2. Glucosa y osmolalidad muy altas, poca o ninguna cetosis, deshidratación grave, se desarrolla en días.
Ambas empiezan con líquidos IV. En la CAD sigue una perfusión de insulina a ritmo fijo. La insulina introduce el potasio en las células, por lo que el potasio puede bajar rápido y se comprueba a menudo. Cuando la glucosa baja, se añade glucosa al suero y la insulina continúa hasta que se han eliminado las cetonas.
Autoevaluación Durante el tratamiento de una CAD, la glucosa baja a 12 mmol/L pero las cetonas siguen elevadas. ¿Qué suele ocurrir?
- El paciente come y se va a casa
- Se añade glucosa a los líquidos y la insulina continúa
- Se suspende la perfusión de insulina
- Se suspenden todos los líquidos IV
Respuesta: Se añade glucosa a los líquidos y la insulina continúa. La insulina es necesaria para detener la producción de cetonas, por lo que continúa. Suspenderla porque la glucosa parece mejor deja que la acidosis vuelva.
4Tiroides, suprarrenales y equilibrio hídrico
El hipotiroidismo lo enlentece todo (frío, cansancio, aumento de peso, estreñimiento). La levotiroxina se toma con el estómago vacío.
El hipertiroidismo lo acelera todo (intolerancia al calor, pérdida de peso, temblor, palpitaciones). Las tionamidas, como el carbimazol, pueden causar agranulocitosis: un dolor de garganta o fiebre requiere un hemograma urgente.
Tras una cirugía de tiroides, vigila un hematoma cervical (vía aérea), un calcio bajo (hormigueo, calambres) y la ronquera (lesión del nervio laríngeo).
El cortisol procede de la corteza suprarrenal. Un exceso da el síndrome de Cushing; un déficit da la enfermedad de Addison, con sodio bajo, potasio alto, glucosa baja y presión arterial baja. Nunca suspendas de repente los esteroides de larga duración, y duplica la dosis durante una enfermedad según lo indicado.
La ADH controla el agua. Un exceso (SIADH) da sodio bajo y orina concentrada; se trata con restricción de líquidos. Un efecto insuficiente (diabetes insípida) da grandes volúmenes de orina diluida y sodio alto; la DI central se trata con desmopresina. Corrige despacio un sodio bajo crónico.
Autoevaluación ¿Qué patrón corresponde al SIADH?
- Glucosa alta con glucosa en la orina
- Potasio bajo con presión arterial alta
- Sodio sérico alto con orina diluida
- Sodio sérico bajo con orina concentrada
Respuesta: Sodio sérico bajo con orina concentrada. El exceso de ADH retiene agua, diluyendo la sangre y concentrando la orina. El sodio alto con orina diluida es la diabetes insípida, el problema opuesto.
5Lesión renal y diálisis
La lesión renal aguda es una caída rápida de la función renal: un aumento de la creatinina o una diuresis inferior a 0,5 mL/kg/h durante 6 horas.
Piensa en tres causas: prerrenal (poco flujo sanguíneo, como la deshidratación), intrínseca (daño, como los fármacos nefrotóxicos) y posrenal (bloqueo, como la retención urinaria). Comprueba la sonda y haz una ecografía de la vejiga.
La enfermedad renal crónica trae potasio alto, fosfato alto, anemia por falta de eritropoyetina y sobrecarga de líquidos. Los pacientes limitan el potasio, el fosfato, la sal y a menudo los líquidos, y toman captores de fosfato con las comidas.
En la hemodiálisis, protege el brazo de la fístula: sin manguitos de presión arterial, extracciones de sangre ni cánulas, y comprueba el frémito y el soplo. Pesa antes y después de cada sesión. En la diálisis peritoneal, el líquido turbio con dolor abdominal sugiere peritonitis.
6Un ejemplo resuelto
Busca la relación entre los sistemas antes de elegir una acción.
Ejemplo resueltoEl Sr. de Vries, de 68 años, tiene diabetes de tipo 2 y se le encontró confuso en casa tras tres días de una infección torácica. Su glucosa es de 46 mmol/L, la osmolalidad de 360 mOsm/kg, las cetonas de 0,8 mmol/L, el pulso de 118/min y la presión arterial de 96/58 mmHg. Sus mucosas están secas. ¿Qué está ocurriendo y cuál es la prioridad?
1Una glucosa y una osmolalidad muy altas sin cetonas significativas en una persona mayor con diabetes de tipo 2, que se desarrollan en días: es un EHH, no una CAD.
2Está gravemente deshidratado: taquicárdico, hipotenso y seco. La reposición de líquidos es la primera prioridad y a menudo reduce la glucosa por sí sola.
3Administra líquidos IV según la prescripción y monitoriza a menudo la glucosa, el sodio y la osmolalidad, porque un descenso muy rápido puede causar edema cerebral. La insulina se añade a un ritmo bajo solo si es necesario.
4El EHH conlleva un riesgo alto de coágulos, por lo que se administra profilaxis de la TEV según la prescripción. Trata la infección torácica, revisa sus pies y registra el balance hídrico y las observaciones neurológicas.
Respuesta EHH desencadenado por una infección: líquidos IV cuidadosos primero, con una monitorización estrecha de la osmolalidad, el sodio y la glucosa, y después insulina con cautela si es necesaria.
7Errores frecuentes y cómo son las preguntas
- Administrar trombólisis sin comprobar la glucosa ni la TC.
- Esperar a la tríada de Cushing en lugar de actuar ante un nivel de conciencia que desciende.
- Suspender la insulina en la CAD en cuanto la glucosa parece normal.
- Tratar el SIADH con más líquido, o corregir demasiado rápido un sodio bajo.
- Tomar la presión arterial o extraer sangre en el brazo de una fístula.
Las preguntas fáciles evalúan definiciones y signos. Las preguntas medias preguntan por qué funciona un tratamiento o qué monitorizar. Las preguntas difíciles presentan un caso en el que debes reconocer la enfermedad y elegir la primera acción segura.
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