Escalas de valoración clínica: problemas de práctica con soluciones paso a paso

1Por qué se usan las escalas

Las escalas de valoración convierten las observaciones en un número, de modo que todas las enfermeras registran al mismo paciente de la misma manera y se ve con facilidad un cambio a lo largo del tiempo. Cada escala tiene partes fijas, puntos fijos por parte y puntos de corte publicados.

Este tema practica la aritmética y la lectura de las tablas de las escalas:

• Neurológicas y del recién nacido: escala de coma de Glasgow (GCS) y Apgar.
• Escalas de riesgo: Braden (lesiones por presión), Morse (caídas) y NEWS2 (alerta temprana).
• Valores derivados: presión arterial media, presión de pulso, índice de shock e índice de masa corporal.

Las escalas apoyan el juicio clínico; nunca lo sustituyen. Las tablas y los puntos de corte varían entre hospitales, así que usa siempre la versión que te dé tu curso o tu lugar de trabajo.

2Escala de coma de Glasgow y Apgar

El GCS suma la mejor respuesta en tres áreas:

• Ojos (E, 1–4): espontánea 4, al sonido 3, a la presión 2, ninguna 1.
• Verbal (V, 1–5): orientado 5, confuso 4, palabras inapropiadas 3, sonidos incomprensibles 2, ninguna 1.
• Motora (M, 1–6): obedece órdenes 6, localiza 5, flexión normal (retirada) 4, flexión anormal 3, extensión 2, ninguna 1.

El total va de 3 a 15. Tras un traumatismo craneoencefálico, 13–15 suele llamarse leve, 9–12 moderado y 3–8 grave.

La puntuación de Apgar valora a un recién nacido al minuto 1 y a los 5 minutos: aspecto, pulso, gesticulación, actividad y respiración, cada uno con 0, 1 o 2. Un pulso inferior a 100/min puntúa 1; 100/min o más puntúa 2. Un total de 7–10 es tranquilizador, 4–6 moderadamente anormal y 0–3 bajo.

3Braden y Morse

La escala de Braden valora el riesgo de lesiones por presión con seis subescalas. La percepción sensorial, la humedad, la actividad, la movilidad y la nutrición puntúan de 1 (peor) a 4 (sin problema); la fricción y el cizallamiento puntúan de 1 a 3. El total va de 6 a 23, y un total más bajo significa un riesgo más alto.

Rangos habituales de Braden: 19–23 sin riesgo, 15–18 leve, 13–14 moderado, 10–12 alto y 9 o menos riesgo muy alto.

La escala de caídas de Morse suma seis ítems: una caída en los últimos 3 meses 25, un diagnóstico secundario 15, una ayuda para caminar 15 (caminar agarrándose a los muebles 30), tratamiento IV o vía salinizada 20, una marcha débil 10 (alterada 20) y olvidar los propios límites 15. El total va de 0 a 125.

Los puntos de corte de Morse difieren entre hospitales; un conjunto habitual es 0–24 bajo, 25–44 moderado y 45 o más alto.

4NEWS2

La National Early Warning Score 2 (Royal College of Physicians, 2017) puntúa siete observaciones con una tabla: frecuencia respiratoria, SpO₂ (escala 1 para la mayoría de los pacientes), aire u oxígeno suplementario, presión arterial sistólica, pulso, conciencia en la escala ACVPU y temperatura.

• Cada valor cae en un rango que vale 0, 1, 2 o 3. El oxígeno suplementario puntúa 2, y la confusión nueva, la respuesta solo a la voz o al dolor, o la ausencia de respuesta puntúan 3.
• Riesgo clínico: un total de 0–4 es bajo; una puntuación de 3 en cualquier parámetro aislado es bajo-medio; 5–6 es medio; 7 o más es alto.

Un total de 5 o más, o cualquier 3 aislado, exige una valoración pronta por un clínico. La escala 2 de SpO₂ se usa solo para pacientes con un objetivo prescrito del 88–92 %.

5Valores de la presión arterial e IMC

La presión diastólica cuenta dos veces en la presión arterial media porque aproximadamente dos tercios de cada latido son diástole. Una PAM de al menos unos 65 mmHg es un objetivo habitual. El índice de shock es normalmente de 0,5–0,7; por encima de 1 aproximadamente es una señal de alarma.

Categorías de la OMS para adultos: por debajo de 18,5 bajo peso, 18,5–24,9 saludable, 25–29,9 sobrepeso, 30–34,9 obesidad de clase I, 35–39,9 clase II, 40 o más clase III.

6Errores frecuentes

• Empezar el GCS en 0: la puntuación más baja posible es 3.
• Confundir localizar (5) con retirar (4), o el habla confusa (4) con las palabras inapropiadas (3).
• Puntuar la fricción y el cizallamiento hasta 4 en la escala de Braden; se queda en 3.
• Olvidar que una única puntuación de 3 en NEWS2 eleva el grupo de riesgo.
• Tomar el promedio simple de PAS y PAD como PAM.
• Usar la altura en centímetros en la fórmula del IMC.

7Cómo son las preguntas de examen

• Fácil: GCS, Apgar, PAM e IMC. Suma el GCS o el Apgar a partir de respuestas descritas y calcula la PAM, la presión de pulso y el IMC.
• Media: Braden, Morse, NEWS2 e índice de shock. Suma las puntuaciones de riesgo, usa la tabla de NEWS2, calcula el índice de shock y clasifica un traumatismo craneoencefálico por su GCS.
• Difícil: categorías de riesgo e interpretación. Haz clic en el grupo de riesgo de NEWS2, el nivel de riesgo de Braden o de Morse, el significado del Apgar o la categoría del IMC, y parte de un objetivo de PAM para llegar a una presión diastólica.