Priorización y delegación: preguntas de práctica con explicaciones

1Qué preguntan las preguntas de priorización

Muchas preguntas de examen de enfermería, incluidas las de estilo NCLEX, preguntan a qué paciente atiendes primero, qué acción va primero o qué tarea puedes delegar. A menudo todas las opciones son algo que haría una buena enfermera. La pregunta trata del orden.

Para responder, hazte una pregunta: ¿qué dañará antes a este paciente si no hago nada? Después elige la opción que aborda esa amenaza, o la valoración de la que dependen los pasos siguientes.

Varios marcos ayudan a decidir. No compiten; son lentes distintas sobre la misma idea:

• ABC: vía aérea, luego respiración y luego circulación.
• Jerarquía de Maslow: necesidades fisiológicas, luego seguridad, luego amor y pertenencia, estima y autorrealización.
• Lo agudo antes que lo crónico, lo inestable antes que lo estable, lo real antes que lo potencial y lo inesperado antes que lo esperado.
• El proceso de enfermería: valora antes de actuar, salvo que la situación sea una urgencia.

2ABC, Maslow y las reglas de comparación

ABC. Una vía aérea bloqueada mata en minutos, por lo que va primero: estridor, hinchazón de la lengua o la garganta, gorgoteo, una voz ronca nueva tras una cirugía de cuello.

La respiración viene después: una frecuencia muy rápida o muy lenta, uso de la musculatura accesoria, descenso de la SpO₂. Después la circulación: sangrado, descenso de la presión arterial, aumento del pulso, mala perfusión.

En la parada cardíaca el orden cambia a C-A-B: las compresiones empiezan de inmediato, porque ha cesado el flujo de sangre al cerebro.

Maslow. Las necesidades fisiológicas, como el oxígeno, los líquidos, la nutrición y la eliminación, van antes que la seguridad, y la seguridad va antes que las necesidades psicológicas. La excepción es un riesgo inmediato para la seguridad, como un paciente con un plan de suicidio, que prevalece sobre una necesidad física estable.

Después compara a los pacientes con estas reglas:

• Agudo frente a crónico. Un habla arrastrada nueva va antes que una artrosis de larga evolución.
• Inestable frente a estable. Una presión arterial que baja durante la última hora va antes que una alta y estable.
• Inesperado frente a esperado. El dolor en el hombro derecho tras una laparoscopia es esperable; una deposición negra y alquitranada con heparina no lo es.
• Sistémico frente a local. Los signos de sepsis van antes que una zona enrojecida alrededor de una herida.
• Estado basal. Una SpO₂ del 90 % en un paciente con EPOC con un objetivo del 88–92 % es lo normal para ese paciente.

3Delegación y asignación

La delegación da a una persona competente la autoridad para realizar una tarea seleccionada. La enfermera que delega sigue siendo responsable de la decisión y de supervisarla; el delegado es responsable de realizar la tarea correctamente.

Usa los cinco correctos de la delegación:

1. Tarea correcta: rutinaria, con un resultado predecible y permitida para ese rol.
2. Circunstancia correcta: el paciente está estable y el entorno es adecuado.
3. Persona correcta: el delegado está formado y es competente para esta tarea.
4. Instrucciones y comunicación correctas: qué hacer, cuándo y exactamente qué comunicar.
5. Supervisión y evaluación correctas: hacer seguimiento, dar retroalimentación y comprobar el resultado.

En términos generales de los libros de texto, los roles se reparten así. El alcance exacto difiere entre estados y países, así que sigue las normas locales.

• Personal auxiliar sin licencia (auxiliares de enfermería): higiene, alimentación sin riesgo de deglución, movilización y paseo de pacientes estables, constantes vitales rutinarias, ingresos y egresos, pesos, muestras rutinarias.
• LPN/LVN (enfermera práctica con licencia): cuidado de pacientes estables con necesidades predecibles, muchos medicamentos, apósitos, sondas, recogida de datos y refuerzo de la educación.
• RN (enfermera titulada): valoración (sobre todo la primera), planificación de los cuidados, educación inicial, evaluación, pacientes inestables, triaje e inicio de transfusiones de sangre.

La valoración, la educación, la evaluación y el juicio de enfermería nunca se delegan en el personal auxiliar.

4Triaje

El triaje ordena a los pacientes por urgencia, no por orden de llegada.

El Emergency Severity Index (ESI), usado en muchos servicios de urgencias, tiene cinco niveles:

• Nivel 1: necesita una intervención inmediata para salvar la vida (por ejemplo, no respira).
• Nivel 2: situación de alto riesgo, confusión nueva, dolor intenso o malestar intenso (por ejemplo, dolor torácico).
• Los niveles 3–5 dependen de los recursos previstos para un paciente estable: dos o más es el nivel 3, uno es el nivel 4, ninguno es el nivel 5. Los análisis de laboratorio cuentan como un recurso, las pruebas de imagen como otro.

El triaje en incidentes con múltiples víctimas busca hacer el mayor bien al mayor número de personas. En el triaje START, las víctimas que caminan son verdes (leves). Para el resto, comprueba la respiración, la perfusión y el estado mental:

• Sin respiración tras abrir la vía aérea: negro (fallecido o expectante).
• Respiración superior a 30/min, sin pulso radial o relleno capilar superior a 2 segundos, o incapaz de seguir órdenes sencillas: rojo (inmediato).
• Supera las tres comprobaciones pero no puede caminar: amarillo (diferido).

5Un ejemplo resuelto

Ordena tú mismo a los pacientes antes de abrir cada paso.

6Errores frecuentes

• Elegir al paciente con el número más dramático en lugar de aquel cuyo estado está cambiando.
• Tratar como una urgencia un hallazgo esperado, como un paciente con EPOC dentro de su objetivo.
• Llamar al profesional responsable antes de valorar al paciente cuando la situación aún no está clara.
• Delegar una tarea en un auxiliar porque al paciente “solo” le toman las constantes vitales, cuando el paciente es inestable.
• Olvidar que la enfermera sigue siendo responsable después de delegar.
• Usar el triaje cotidiano en un desastre: en las víctimas múltiples, los recursos escasos van a quienes pueden salvarse.

7Cómo son las preguntas de examen

• Fácil (términos y datos clave): el orden ABC, los niveles de Maslow, los cinco correctos de la delegación, los colores del triaje y los niveles del ESI.
• Media (aplicar los conceptos): a qué paciente atender primero entre dos o tres, qué correcto de la delegación falta, qué tarea corresponde a qué rol.
• Difícil (casos y análisis): cuatro pacientes con hallazgos sutiles, decisiones START con una trampa, órdenes inseguras y la cadena de mando, decidir qué delegar en un turno ajetreado.

Lee cada opción, tacha las que son estables o esperadas y elige la amenaza que es aguda, inesperada y más cercana a la vía aérea.