Interpretación de tiras de ritmo de ECG: problemas de práctica con soluciones paso a paso

1El papel del ECG y las ondas

Una tira de ritmo suele ser la derivación II, impresa a una velocidad estándar de 25 mm/s con 10 mm por mV. Eso fija lo que significa cada cuadro:

• Un cuadro pequeño (1 mm) equivale a 0,04 s.
• Un cuadro grande (5 mm, cinco cuadros pequeños) equivale a 0,20 s, y cinco cuadros grandes son un segundo.
• Una tira de 6 segundos tiene 30 cuadros grandes; las marcas de la parte superior del papel suelen señalar cada 3 segundos.

La onda P es la despolarización auricular, el complejo QRS es la despolarización ventricular y la onda T es la repolarización ventricular. En la derivación II, una onda P y un QRS normales apuntan hacia arriba.

2Frecuencia cardíaca: tres métodos

Para un ritmo regular, mide el intervalo R–R entre dos ondas R vecinas:

Aquí las ondas R están separadas por 4 cuadros grandes: 300 ÷ 4 = 75 por minuto. El método de 1500 es más exacto cuando las ondas R no caen sobre líneas gruesas: 19 cuadros pequeños dan 1500 ÷ 19 ≈ 79 por minuto.

Para un ritmo irregular, un solo intervalo R–R significa poco. Cuenta los complejos QRS en una tira de 6 segundos y multiplica por 10: 8 complejos dan unos 80 por minuto.

3Intervalos: PR, QRS, QT y QTc

• Intervalo PR: desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS. Normal 0,12–0,20 s (3–5 cuadros pequeños).
• Duración del QRS: desde la primera deflexión del QRS hasta el punto J, donde empieza el segmento ST. Normal por debajo de 0,12 s (menos de 3 cuadros pequeños).
• Intervalo QT: desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. Se acorta cuando aumenta la frecuencia cardíaca.

Como el QT depende de la frecuencia, se corrige con el intervalo R–R en segundos. La fórmula de Bazett es la que usan la mayoría de los libros de texto; la de Fridericia se prefiere con frecuencias rápidas:

Los límites de referencia varían. Un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.

4Los cinco pasos y los ritmos frecuentes

Lee cada tira en el mismo orden antes de nombrarla:

1. Frecuencia.
2. Ritmo: ¿son iguales los intervalos R–R?
3. Ondas P: ¿presentes, positivas en la derivación II, una antes de cada QRS y todas iguales?
4. Intervalo PR: ¿de 0,12–0,20 s y constante?
5. Duración del QRS: ¿inferior a 0,12 s?

• Los ritmos sinusales superan los pasos 2–5. El ritmo sinusal normal es de 60–100 por minuto, la bradicardia sinusal por debajo de 60 y la taquicardia sinusal por encima de 100.
• Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base ondulada fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular.
• Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unas 250–350 por minuto, conducidas con una razón fija como 2:1 o 4:1.
• Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60 por minuto, ondas P ausentes o invertidas, justo antes del QRS (PR inferior a 0,12 s) o después de él.
• ESV: un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario, a menudo seguido de una pausa compensadora completa. En el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.

5Bloqueos AV y ritmos ventriculares

Ante un bloqueo, recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS:

• Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s.
• Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce; entonces el ciclo se repite, por lo que los complejos QRS aparecen en grupos.
• Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos es constante y de repente una onda P no se conduce. El QRS suele ser ancho.
• Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes. El PR varía y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60, ventricular 20–40 por minuto).

La taquicardia ventricular es una serie de complejos anchos a más de 100 por minuto sin ondas P relacionadas. La fibrilación ventricular es una onda caótica sin P, QRS ni T. La asistolia es una línea casi plana; una línea plana siempre se comprueba con el paciente, las derivaciones y una segunda derivación.

6Ritmos al estilo ACLS: TSV, torsades, escape, pausas y marcapasos

La práctica de trazados para los cursos de reanimación añade algunos ritmos a la lista. Usa los mismos cinco pasos para cada uno:

• Taquicardia supraventricular (TSV): regular, QRS estrecho, unos 150–250 por minuto y sin ondas P visibles porque se ocultan en el QRS o en la onda T. La taquicardia sinusal es más lenta y muestra una onda P antes de cada QRS.
• Torsades de pointes: una TV polimórfica. Los complejos anchos crecen y se reducen en forma de husos y giran alrededor de la línea de base, apuntando hacia arriba y luego hacia abajo. Se relaciona con un intervalo QT prolongado.
• Ritmo idioventricular: un ritmo de escape ventricular. Regular, QRS ancho, sin ondas P, 20–40 por minuto (de 40 a 100 por minuto se llama ritmo idioventricular acelerado).
• Paro sinusal: el nodo sinusal se detiene un momento, por lo que aparece una pausa sin onda P ni QRS. Su duración no es un número entero de ciclos P–P; en cambio, en el bloqueo tipo II la onda P de la pausa sigue estando presente.
• Ritmos de marcapasos: una espícula de marcapasos es una línea vertical fina. Una espícula antes de una onda P estimula las aurículas; una espícula antes de un QRS ancho estimula los ventrículos; un marcapasos de doble cámara muestra ambas. Una espícula sin nada después es un fallo de captura.

La actividad eléctrica sin pulso (AESP) no es un diagnóstico de trazado: el monitor muestra un ritmo organizado, pero el paciente no tiene pulso. Solo se sabe comprobando al paciente. En las guías de reanimación, la AESP y la asistolia son los ritmos no desfibrilables, y la FV y la TV sin pulso los desfibrilables.

Un bloqueo AV 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con un solo trazado, porque nunca hay dos ondas P conducidas seguidas.

7Errores comunes y preguntas de examen

• Usar 300 con cuadros pequeños o 1500 con cuadros grandes.
• Usar el método de 300 o de 1500 en un ritmo irregular en lugar del recuento de 6 segundos.
• Medir el PR hasta el pico de la onda R en lugar de hasta el inicio del QRS.
• Incluir el segmento ST en la duración del QRS, o medir el QT hasta el pico de la onda T.
• Poner el R–R en la fórmula del QTc en cuadros pequeños o en milisegundos en lugar de en segundos.
• Pasar por alto una onda P oculta en una onda T, lo que hace que un bloqueo parezca un ritmo sinusal.
• Afirmar con seguridad que un bloqueo 2:1 es de tipo II, o diagnosticar AESP solo por el trazado sin comprobar el pulso.

Así son las preguntas del examen en cada nivel:

• Fácil: frecuencia e intervalos. Hallas la frecuencia cardíaca con el método de 300, de 1500 o de 6 segundos, mides el intervalo PR y la duración del QRS, y decides si el ritmo es regular.
• Media: QT y reconocimiento de ritmos. Mides el QT, calculas el QTc con Bazett o Fridericia, trabajas con frecuencias de flutter e identificas ritmos sinusales, fibrilación auricular, flutter, bloqueo de primer grado, ritmo de la unión, ESV, TSV y paro sinusal, y mides una pausa.
• Difícil: bloqueos cardíacos y ritmos ventriculares. Distingues los bloqueos AV, reconoces la TV, la FV y la asistolia, comparas las frecuencias auricular y ventricular, mides los intervalos PR de Wenckebach y encuentras el primer paso anormal de los cinco.
• Difícil, al estilo ACLS: reconoces torsades de pointes, ritmo idioventricular y ritmos de marcapasos (incluido el fallo de captura), analizas el bloqueo 2:1 y respondes preguntas sobre AESP.