Aprende Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria desde cero
Antes de esto: Fundamentos de enfermería
1Qué abarca este tema
La enfermería médico-quirúrgica es el cuidado de adultos en las plantas generales del hospital. Los problemas del corazón y de los pulmones son los motivos más frecuentes de deterioro de estos pacientes.
Este tema abarca la insuficiencia cardíaca, los síndromes coronarios agudos, la hipertensión, los fundamentos de las arritmias, los anticoagulantes, la enfermedad de los vasos de las piernas, la tromboembolia venosa, la EPOC, el asma, la neumonía, los drenajes torácicos y los dispositivos de oxígeno.
Para cada enfermedad, aprende tres cosas: cómo se ve a pie de cama, qué la empeora y qué comprueba o hace primero la enfermera. Las preguntas de examen evalúan exactamente estas relaciones.
2Insuficiencia cardíaca y síndromes coronarios agudos
En la insuficiencia cardíaca el corazón no puede bombear suficiente sangre para las necesidades del cuerpo, por lo que el líquido se acumula detrás del ventrículo que falla:
- Izquierda: la sangre se acumula en los pulmones. Dificultad para respirar, crepitantes, ortopnea (falta de aire al tumbarse) y despertares nocturnos con falta de aire.
- Derecha: la sangre se acumula en las venas del cuerpo. Edema de tobillos o sacro, presión venosa yugular elevada, hígado aumentado de tamaño.
Pesa al paciente a diario, a la misma hora y en la misma báscula. Un aumento rápido de un par de kilogramos en pocos días suele significar líquido, no grasa. Los diuréticos reducen el potasio, y un potasio bajo hace más tóxica la digoxina.
Un síndrome coronario agudo (SCA) es una isquemia miocárdica por una arteria coronaria bloqueada o estrechada. La troponina confirma la lesión del músculo cardíaco. Un IAMCEST suele significar una arteria totalmente bloqueada y requiere reperfusión urgente, preferiblemente una ICP primaria.
Administra oxígeno solo si la saturación está por debajo del objetivo. Los nitratos se retienen si la presión sistólica es inferior a unos 90 mmHg, tras un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 como el sildenafilo, y se usan con mucho cuidado en el infarto del ventrículo derecho.
Autoevaluación Un paciente con insuficiencia cardíaca ha ganado 2,5 kg en tres días y tiene crepitantes nuevos en ambas bases pulmonares. ¿Qué es lo más probable que signifique?
- Aumento de peso normal por un mejor apetito
- Deshidratación por el diurético
- Sobrecarga de líquidos por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca
- Una infección torácica sin relación con el corazón
Respuesta: Sobrecarga de líquidos por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. El aumento rápido de peso con crepitantes es retención de líquidos. Atribuirlo al apetito pasa por alto la rapidez del cambio, y la deshidratación causaría pérdida de peso, no ganancia.
3Presión arterial, ritmo y anticoagulación
La hipertensión rara vez causa síntomas, por lo que se detecta midiendo. Una presión muy alta con lesión orgánica nueva (confusión, dolor torácico, lesión renal) es una urgencia, pero se reduce de forma gradual: a menudo no más de un 25 % aproximadamente en la primera hora.
La fibrilación auricular da un pulso irregularmente irregular y un riesgo de ictus por coágulos en las aurículas. Cuenta juntos los pulsos apical y radial durante un minuto completo para hallar un déficit de pulso. Los pacientes inestables (shock, dolor torácico, confusión) necesitan una cardioversión sincronizada urgente.
Los anticoagulantes evitan que se formen y crezcan los coágulos. Aprende cómo se monitoriza y se revierte cada uno:
- Warfarina: INR, normalmente 2–3; mantener constante la ingesta de vitamina K; se revierte con vitamina K y concentrado de complejo de protrombina.
- Heparina no fraccionada: TTPa o anti-Xa; se revierte con protamina; vigila las plaquetas por la trombocitopenia inducida por heparina.
- Los ACOD, como el apixabán: sin monitorización de rutina, la dosis depende de la función renal; existen agentes de reversión específicos.
Autoevaluación ¿Qué prueba se usa para monitorizar la warfarina?
- INR
- Nivel de anti-Xa
- Recuento de plaquetas
- TTPa
Respuesta: INR. La warfarina prolonga el tiempo de protrombina, que se notifica como INR. El TTPa y el nivel de anti-Xa se usan para la heparina; el recuento de plaquetas se comprueba por la trombocitopenia inducida por heparina.
4Vasos de las piernas y tromboembolia venosa
La enfermedad arterial y la venosa se ven distintas porque una es un problema de entrada y la otra de salida:
- Arterial: dolor al caminar (claudicación), piel fría y pálida, pulsos débiles, úlceras dolorosas en sacabocados en los dedos de los pies. El dolor puede aliviarse con las piernas colgando.
- Venosa: dolor sordo, edema, piel parda, úlceras superficiales y húmedas por encima del tobillo interno. La elevación y la compresión ayudan, pero solo después de que un índice tobillo-brazo (ITB) haya descartado una enfermedad arterial importante.
Una extremidad fría, blanca, sin pulso y dolorosa es una isquemia aguda de la extremidad: una urgencia. No la eleves, no la comprimas ni la calientes.
Una TVP causa hinchazón unilateral de la pantorrilla, calor y dolor. Una embolia pulmonar causa falta de aire repentina, dolor pleurítico, taquicardia y saturación baja, a menudo con el tórax limpio. La prevención consiste en movilizar, hidratar y la profilaxis prescrita.
5EPOC, asma, neumonía, drenajes torácicos y oxígeno
La EPOC es una obstrucción fija del flujo de aire, normalmente por el tabaco. Muchos pacientes tienen riesgo de retención de CO₂, por lo que su objetivo de oxígeno suele ser del 88–92 % con oxígeno controlado (mascarilla Venturi o cánula nasal de bajo flujo). La mayoría de los demás adultos con enfermedad aguda buscan el 94–98 %.
El asma es una obstrucción variable y reversible. Un tórax silente, el agotamiento, la confusión, una SpO₂ inferior al 92 % o una PaCO₂ en aumento son signos que amenazan la vida. Usar a menudo un medicamento de rescate suele significar mal control.
La gravedad de la neumonía se puntúa a menudo con CURB-65: confusión, urea >7 mmol/L, frecuencia respiratoria ≥30, presión arterial baja y edad ≥65 años.
Un drenaje torácico funciona como una válvula unidireccional. Mantén la unidad en vertical y por debajo del nivel del tórax, observa la oscilación y el burbujeo, y no lo pinces de forma rutinaria. Si el tubo se sale, cubre el orificio con un apósito oclusivo y pide ayuda.
Dispositivos de oxígeno de menor a mayor potencia: cánula nasal (1–4 L/min), mascarilla simple (5–10 L/min), mascarilla Venturi (porcentaje fijo), mascarilla con reservorio (15 L/min), después oxígeno nasal de alto flujo y soporte ventilatorio.
Autoevaluación El sello de agua de un drenaje torácico burbujea de forma continua aunque el paciente respire tranquilo. ¿Qué sugiere esto?
- El pulmón se ha reexpandido por completo
- El tubo está obstruido por un coágulo
- Se ha apagado la aspiración
- Una fuga de aire del pulmón o del sistema
Respuesta: Una fuga de aire del pulmón o del sistema. El burbujeo continuo significa que el aire sigue pasando por el sello de agua. Un pulmón reexpandido o un tubo obstruido detendrían el burbujeo, no lo causarían.
6Un ejemplo resuelto
Usa el enfoque ABCDE y relaciona cada hallazgo con una causa antes de actuar.
Ejemplo resueltoDos días después de una prótesis de rodilla, la Sra. Bakker se queda de repente sin aliento y ansiosa. Su frecuencia respiratoria es de 28/min, la SpO₂ del 87 % con aire, la frecuencia cardíaca de 122/min y la presión arterial de 104/66 mmHg. Tiene un dolor agudo al inspirar. Su tórax suena limpio. ¿Qué haces?
1La aparición repentina tras una cirugía ortopédica, el dolor pleurítico, la taquicardia y la hipoxemia con el tórax limpio sugieren una embolia pulmonar. Es una urgencia.
2Habla, así que la vía aérea está abierta. Siéntala y administra oxígeno hasta un objetivo del 94–98 %; no tiene riesgo de retención de CO₂.
3Su presión arterial aún es aceptable pero está taquicárdica. Asegúrate de que haya acceso IV y conecta una monitorización continua.
4Solicita una valoración médica urgente con SBAR. Es de esperar análisis de sangre, un ECG, una angio-TC pulmonar y anticoagulación según la prescripción. No administres sedantes para la ansiedad.
Respuesta Trátalo como una posible embolia pulmonar: oxígeno, posición incorporada, monitorización, escalada urgente y revaloración.
7Errores frecuentes y cómo son las preguntas
- Administrar oxígeno a alto flujo a un paciente con EPOC con un objetivo del 88–92 % y no reducirlo.
- Elevar una pierna isquémica o comprimir una pierna antes de haber descartado una enfermedad arterial.
- Pinzar un drenaje torácico que aún burbujea.
- Olvidar que el potasio bajo hace tóxica la digoxina y que los diuréticos reducen el potasio.
- Tratar una presión arterial alta como una urgencia cuando no hay lesión orgánica, o bajarla demasiado rápido cuando la hay.
Las preguntas fáciles evalúan datos: rangos normales, signos de insuficiencia izquierda y derecha, flujos de los dispositivos. Las preguntas medias evalúan motivos: por qué un fármaco necesita una prueba determinada o por qué se usa un dispositivo. Las preguntas difíciles presentan a un paciente que empeora y preguntan qué haces primero.
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