Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológica: preguntas de práctica con explicaciones

1Qué abarca este tema

Este tema sigue a los pacientes de una planta quirúrgica y oncológica: hemorragia digestiva, obstrucción intestinal, cirrosis, pancreatitis y estomas; cuidados antes y después de la cirugía; heridas; alivio del dolor; tratamiento del cáncer; y quemaduras.

Muchos de estos pacientes empeoran en silencio. La hemorragia puede estar oculta dentro del abdomen, la infección puede ocurrir sin fiebre y la sobredosis de opioides puede esconderse tras una saturación de oxígeno normal. Aprende los signos tempranos.

2El tubo digestivo

Hemorragia digestiva. La hematemesis (vómito de sangre), el vómito en posos de café y las melenas (heces negras y alquitranadas) sugieren un origen digestivo alto; la sangre roja fresca por el recto, normalmente uno bajo. Reanima primero, guiándote por las constantes vitales y no por la primera hemoglobina, que aún puede ser normal.

La obstrucción intestinal causa dolor cólico, distensión, vómitos y ausencia de heces y de gases. El tratamiento empieza con dieta absoluta, una sonda nasogástrica y líquidos IV. El dolor constante, la fiebre y un abdomen rígido sugieren estrangulación o perforación.

La cirrosis conduce a ascitis, varices, problemas de sangrado, ictericia y encefalopatía hepática. La lactulosa se ajusta a 2–3 deposiciones blandas al día, y se evitan los sedantes.

La pancreatitis aguda (sobre todo por cálculos biliares o alcohol) causa dolor epigástrico irradiado a la espalda y una lipasa o amilasa más de tres veces superior a lo normal. Administra líquidos IV dirigidos por objetivos y una buena analgesia, y reinicia pronto la alimentación cuando se tolere.

Estomas. Un estoma sano es húmedo y rojo. Corta el dispositivo 2–3 mm más grande que el estoma y vacía la bolsa cuando esté llena entre un tercio y la mitad. El débito de una ileostomía es líquido, por lo que la deshidratación es el principal riesgo.

3Antes y después de la cirugía

Antes de la cirugía: el clínico que opera obtiene el consentimiento informado; los pacientes ayunan (a menudo líquidos claros hasta 2 horas y alimentos hasta 6 horas antes); los medicamentos como los anticoagulantes y algunos fármacos para la diabetes se manejan según la prescripción; y en quirófano se usa la lista de verificación de la OMS.

Después de la cirugía, valora el ABCDE. Complicaciones típicas según el momento:

• Horas: hemorragia (taquicardia y descenso de la presión arterial, incluso con un apósito seco), problemas de la vía aérea, retención urinaria.
• Días 1–3: atelectasia, infección torácica, íleo, delirium.
• Días 3–10: infección de la herida, fuga anastomótica, dehiscencia de la herida (con más frecuencia los días 5–10).
• En cualquier momento, a menudo las dos primeras semanas: TVP y embolia pulmonar.

Si una herida se abre y se ven órganos, cúbrelos con apósitos estériles empapados en suero salino, flexiona las rodillas y llama al cirujano. No los vuelvas a introducir nunca.

4Heridas y dolor

Las heridas cicatrizan mediante hemostasia, inflamación, proliferación (tejido de granulación rojo) y maduración. La cicatrización necesita proteínas, un lecho de la herida húmedo, un buen riego sanguíneo y ausencia de infección. Elige los apósitos según la humedad: el hidrogel aporta humedad, el alginato y la espuma la absorben.

El dolor es lo que el paciente dice que es. Valóralo con una escala, administra analgesia y revalora. Combina fármacos con acciones distintas (analgesia multimodal) para reducir las necesidades de opioides.

Seguridad de los opioides: la sedación aumenta antes de que la respiración se enlentezca, por lo que debes monitorizar la sedación además de la frecuencia respiratoria. El oxígeno suplementario puede ocultar la hipoventilación. Solo el paciente pulsa el botón de la PCA. La naloxona se ajusta en dosis pequeñas y puede dejar de hacer efecto antes que el opioide.

5Oncología y quemaduras

Sepsis neutropénica: cualquier paciente que se encuentra mal durante el nadir de la quimioterapia (a menudo 7–14 días después del tratamiento) se trata con urgencia, con antibióticos IV en el plazo de una hora, incluso sin fiebre alta.

Síndrome de lisis tumoral: la muerte celular rápida eleva el potasio, el fosfato y el ácido úrico y reduce el calcio, dañando los riñones. La prevención es la hidratación y el alopurinol o la rasburicasa.

Seguridad de la quimioterapia: guantes y batas certificados para quimioterapia, kits para derrames, cuidado con los fluidos corporales durante unas 48 horas, y la vincristina nunca por vía intratecal. En caso de extravasación, detén la perfusión y sigue la política.

Quemaduras: estima la superficie con la regla de los nueves (adulto: cabeza 9 %, cada brazo 9 %, parte anterior y posterior del tronco 18 % cada una, cada pierna 18 %, periné 1 %), contando solo las quemaduras de espesor parcial y total. La fórmula de Parkland estima los líquidos de las primeras 24 horas:

Administra la mitad en las primeras 8 horas desde el momento de la quemadura y la mitad en las 16 horas siguientes, y ajusta después a una diuresis de unos 0,5 mL/kg/h en adultos.

6Un ejemplo resuelto

Decide qué es lo más peligroso ahora y actúa.

7Errores frecuentes y cómo son las preguntas

• Fiarse de una primera hemoglobina normal en una hemorragia aguda.
• Esperar a una temperatura de 38 °C para tratar a un paciente neutropénico que se encuentra mal.
• Confiar solo en la SpO₂ para juzgar la seguridad de los opioides.
• Contar el simple enrojecimiento en la zona quemada, o iniciar el reloj de Parkland en la llegada.
• Administrar laxantes en una obstrucción intestinal mecánica.

Las preguntas fáciles evalúan términos y datos de primeros auxilios. Las preguntas medias evalúan motivos y monitorización. Las preguntas difíciles presentan a un paciente que empeora y piden la primera acción más segura.