Enfermería clínica: preguntas de práctica con explicaciones

1Qué te exige la enfermería clínica

La enfermería clínica aplica los fundamentos a pacientes con enfermedades reales: tras una cirugía, con insuficiencia cardíaca, diabetes, sepsis o un ictus. La habilidad central es reconocer un problema pronto, responder con seguridad y reevaluar.

Los pacientes rara vez se agravan mucho sin aviso. Horas antes de una parada cardíaca suele haber cambios en la frecuencia respiratoria, el pulso, la presión arterial o el estado de alerta. Existen escalas de alerta temprana como NEWS2 para detectarlos.

Tres herramientas de los fundamentos vuelven en casi todos los casos:

• El enfoque ABCDE: vía aérea (Airway), respiración (Breathing), circulación (Circulation), estado neurológico (Disability), exposición (Exposure).
• La escala de alerta temprana: 5–6 requiere una revisión urgente, 7 o más una respuesta de emergencia.
• SBAR para el traspaso y la escalada: Situación, Antecedentes (Background), Evaluación (Assessment), Recomendación.

La mayoría de las preguntas añaden una capa más: debes reconocer el patrón de una enfermedad concreta y saber la primera acción de enfermería segura para ella.

2Patrones de deterioro

Shock y hemorragia. En la pérdida de sangre inicial, la frecuencia cardíaca sube primero; la presión arterial baja más tarde. Pulso rápido, piel fría y pálida, poca diuresis y un apósito empapado tras una cirugía sugieren hemorragia.

La sepsis es una respuesta potencialmente mortal a una infección: fiebre o temperatura baja, respiración rápida, pulso rápido, presión arterial baja y confusión nueva. Las Seis de la sepsis (Sepsis Six) se aplican en una hora:

• Administra oxígeno hasta alcanzar la saturación objetivo.
• Extrae hemocultivos y luego administra antibióticos por vía intravenosa.
• Administra líquidos por vía intravenosa.
• Mide el lactato (un signo de mala perfusión de los tejidos) y vigila la diuresis.

Objetivos de oxígeno. La mayoría de los adultos gravemente enfermos: SpO₂ 94–98 %. Pacientes con riesgo de retención de CO₂, como algunas personas con EPOC: 88–92 %.

La hipoglucemia (glucosa en sangre por debajo de 4 mmol/L) causa sudoración, temblores, palpitaciones y confusión. Si el paciente está consciente y puede tragar, administra 15–20 g de hidratos de carbono de acción rápida y vuelve a medir tras 10–15 minutos. Si no, se usa glucagón o glucosa intravenosa.

Insuficiencia cardíaca. Un aumento de peso de unos 2 kg en pocos días significa retención de líquidos. El esputo rosado y espumoso con crepitantes en ambos pulmones significa edema pulmonar agudo; sienta al paciente erguido.

Ictus. La caída repentina de la cara, la debilidad de un brazo o los problemas del habla (FAST) requieren atención de urgencia. No se da nada por vía oral hasta superar una prueba de deglución, por el riesgo de aspiración.

3Líquidos, electrolitos y medicamentos

El potasio plasmático normal es de unos 3,5–5,0 mmol/L y el sodio de unos 135–145 mmol/L.

• Los vómitos, la diarrea y los diuréticos de asa como la furosemida causan potasio bajo, con debilidad y arritmias.
• El potasio alto puede parar el corazón. Un signo clásico en el ECG son las ondas T altas y picudas. El gluconato de calcio intravenoso protege el corazón en minutos; la insulina con glucosa pasa el potasio al interior de las células.
• El sodio bajo causa confusión, dolor de cabeza y, cuando es grave, convulsiones.

Muchos deterioros proceden de medicamentos. Aprende estos patrones:

• Opioides: somnolencia, respiración lenta y pupilas puntiformes. La naloxona los revierte, pero su efecto puede terminar antes que el del opioide.
• Warfarina: hemorragia con un INR alto; la vitamina K la revierte.
• Toxicidad por digoxina: náuseas, pulso lento y visión con tinte amarillo.
• Inhibidores de la ECA: una tos seca persistente.
• Heparina: una caída repentina de las plaquetas tras unos 5–10 días sugiere trombocitopenia inducida por heparina.

Transfusión de sangre. La comprobación más importante es la identidad del paciente frente a la unidad de sangre, junto a la cama. Si empieza una reacción (fiebre, escalofríos, dificultad para respirar, presión arterial baja), detén la transfusión, mantén la vía abierta con suero salino y pide ayuda.

4Del patrón a la acción

En cada pregunta de caso, usa la misma secuencia:

1. Reúne las pistas: constantes vitales, síntomas, cirugía reciente, medicamentos y resultados de análisis de sangre.
2. Relaciónalas con un patrón, como hemorragia, sepsis, toxicidad por opioides o sobrecarga de líquidos.
3. Elige la primera acción segura dentro de la práctica de enfermería: suspender un fármaco o una transfusión dañinos, colocar al paciente, administrar oxígeno, comprobar la glucosa.
4. Escala con SBAR y administra el tratamiento prescrito o de protocolo, como naloxona o antibióticos.
5. Vigila la respuesta y regístrala. Pregúntate qué podría pasar después y estate atento.

5Un ejemplo resuelto

Sigue la secuencia. Intenta decir el siguiente paso antes de abrirlo.

6Errores frecuentes

• Esperar a que baje la presión arterial antes de actuar en una hemorragia o una sepsis. Primero sube la frecuencia cardíaca y la respiratoria.
• Reducir el ritmo de una transfusión cuando empieza una reacción. La acción correcta es detenerla.
• Tratar la hipoglucemia con chocolate. Su grasa frena la absorción del azúcar; usa glucosa de acción rápida.
• Dar comida o pastillas por vía oral a un paciente con ictus antes de una prueba de deglución.
• Dejar de vigilar tras la naloxona. El opioide puede durar más que ella.
• Apuntar al 94–98 % en todos los pacientes. Algunas personas con EPOC tienen un objetivo de 88–92 %.

7Cómo son las preguntas de examen

• Fácil (términos y hechos clave): signos, términos y objetivos. Síntomas típicos de la hipoglucemia, qué significa melena, la saturación objetivo habitual, qué significa SBAR.
• Medio (aplicar los conceptos): relacionar signos con una causa y una acción. Un aumento de peso en la insuficiencia cardíaca, la tos por un inhibidor de la ECA, las Seis de la sepsis, el cuidado de un drenaje torácico.
• Difícil (casos y análisis): un paciente gravemente enfermo. Reconoces patrones como una GCS que baja con una pupila dilatada, un tórax silente en el asma o una anafilaxia durante una transfusión, y eliges la prioridad.

En las preguntas difíciles, decide qué dañará antes al paciente. Elimina la causa, apoya el ABCDE, escala y vigila.